系統(tǒng)集成、協(xié)同高效的工作要求是新時代醫(yī)保、醫(yī)療和醫(yī)藥實現(xiàn)協(xié)同發(fā)展的必由之路。在筆者看來,目前的核心問題是如何在制度安排系統(tǒng)化和信息共享的前提下真正實現(xiàn)協(xié)同。
補齊基層短板,整合醫(yī)護體系
近年來,國家有關部門以保障人民群眾健康和生命安全為出發(fā)點和落腳點,在“?;?、強基層、建機制、補短板”的基本原則下,將醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革推向縱深。然而在落實通過發(fā)展緊密型縣域醫(yī)共體提升居民健康“守門人”能力、組建跨區(qū)域??坡?lián)盟提高臨床創(chuàng)新能力等有助于“強基層、建機制”的具體工作時,出現(xiàn)了兩個難點問題。
(資料圖)
一是如何正確理解并實施基層衛(wèi)生保健的全球共識。 1948年,世界衛(wèi)生組織(WHO)在憲章中提到基本保?。╬rimary care)應當關注婦幼健康和流行病預防。1978年,WHO在《阿拉木圖宣言》中提出了“到2000年基本保健進入社區(qū)(服務可及)和人人享有(醫(yī)保支付)”的概念。
我國自2009年開展新醫(yī)改后,一些地區(qū)將基層醫(yī)療機構的住院床位取消,社區(qū)衛(wèi)生服務中心只提供公共衛(wèi)生服務和常見病門診,不能提供??品?。在筆者看來,這種做法忽略了《阿拉木圖宣言》對基本保健的新定義。在社區(qū)和家庭的共同參與下,以合適的藥物和技術提供國家負擔得起、人人享有的基本保健服務(含公共衛(wèi)生、疾病管理、健康促進),提高人民生活質量,是21世紀國家和政府的重要責任。完整的基本保健定義內(nèi)含著可及性、安全性和可支付三個價值層面。因此“強基層”不能僅停留在口號上,更需要有體制機制上的實際支持。近年來,我國江蘇、浙江、廣東、廣西和福建等地在加強社區(qū)醫(yī)療服務能力建設上均有突破。
二是如何正確理解并實施三級醫(yī)療服務的全球共識。 WHO提出應該通過全科、??萍皩<业娜壟R床協(xié)作流程,包括醫(yī)防融合的公共衛(wèi)生服務,按照人群居住地域形成半徑服務圈。這一倡議進入我國后被演繹為三級醫(yī)院分級管理,衛(wèi)生健康、財政、發(fā)改、人社、醫(yī)保等部門均照此進行人、財、物等資源的配置與定價,級別越高配置越多的做法導致基層醫(yī)務人員評職稱難、工作收入低,醫(yī)學生畢業(yè)不愿去基層,大醫(yī)院隨意虹吸基層資源,即便醫(yī)保實施了差異支付政策也難以推動患者走向基層,患者不得不在三級醫(yī)療機構之間重復就醫(yī)、多次掛號、反復檢查,就醫(yī)體驗差、資源消耗多,醫(yī)患糾紛頻發(fā)、醫(yī)護收入少。
在筆者看來,以人為本、以健康為中心的三級服務應該是一個正三角形體系。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的目標是提高衛(wèi)生健康供給質量和服務水平,其實現(xiàn)路徑應當是推動一級和二級醫(yī)院進入社區(qū),做實家庭醫(yī)生首診并打造整合式就醫(yī)模式,疾控要實現(xiàn)醫(yī)防融合,社區(qū)要實現(xiàn)全專融合,讓醫(yī)護服務進入社區(qū)驛站和家庭病床。從目前我國的實際情況來看,可以將建設縣域醫(yī)共體作為提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系整體效能的一個重要突破口,通過建立管用高效的協(xié)同機制,即由衛(wèi)生健康部門與醫(yī)保部門聯(lián)合建立健康績效評估與獎勵機制,實現(xiàn)以健康結果為績效獎勵引導醫(yī)共體優(yōu)化資源配置的目標,并將健康績效納入基層政府的工作考核人員任用和獎懲機制。
以結果付費,實現(xiàn)總額預算管理和健康績效評估
醫(yī)療服務絕非簡單的商品交易,醫(yī)保支付重在建立機制。應通過四方面舉措,從原本鼓勵醫(yī)院多干多得的按數(shù)量付費逐步轉向按結果付費,激勵并引導醫(yī)院走向健康管理、價值醫(yī)療,實現(xiàn)醫(yī)?;饘θ夅t(yī)療服務的正三角分布和支付。
一是普及并完善病種分值付費。 隨著《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》的全面推進,目前我國正在形成以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。推動醫(yī)保支付方式改革的目的是提高基金使用效率,引導醫(yī)院通過精細化管理,提高診療水平,實現(xiàn)高質量發(fā)展,但從深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的全局來看,包括按病種付費在內(nèi)的一些支付方式改革是一種局部性改革,不能指望通過它來改變大醫(yī)院虹吸基層資源和通過增加服務實現(xiàn)盈余的動機。
二是按區(qū)域和人口實行總額預算管理。 建機制的具體操作可以分為四步走:第一步是按照身體情況和往期醫(yī)藥費用(含住院、門診、康復等)對參保人進行分組,這為按照醫(yī)療風險配置醫(yī)保資金奠定了基礎;第二步是設計人頭加權指標(如年齡組)和權重,可以探索對家庭醫(yī)生續(xù)約和代際同簽實施獎勵,而非直接支付簽約費用,對緊密型醫(yī)共體實行總額預算管理;第三步是完善復合型結算管理,包括異地就醫(yī)錢隨人走(預算減額)、病種分值付費結余留用、復雜病組合理超支分擔,探索康復醫(yī)療、門診特病、社區(qū)慢病支付方式,激勵門診下社區(qū);第四步是建立“患者康復、醫(yī)藥資源耗費、醫(yī)?;鸷馁M”三維健康績效評估模型,設置健康、輕癥、中度重癥、重癥、嚴重癥等分組,抓取來自臨床的真實數(shù)據(jù),按照參?;颊哌M入健康組的結果進行獎勵,引導醫(yī)共體通過“減少患者、增加健康”來實現(xiàn)盈余。
三是醫(yī)藥量價掛鉤進系統(tǒng),建立各方共贏機制。 藥品絕非普通商品,其定價和采購要納入醫(yī)保系統(tǒng)建設。醫(yī)藥、設施設備和耗材的研發(fā)依賴臨床醫(yī)療數(shù)據(jù),產(chǎn)品能否進入醫(yī)保目錄、以何種價格支付,需要同其治療效果、臨床使用頻次掛鉤。目前推進這一環(huán)節(jié)改革的難點主要來自三個方面:產(chǎn)業(yè)的上游(研發(fā))、中游(定價與銷售)、下游(使用)信息不對稱;缺乏藥物經(jīng)濟評估和臨床證據(jù);定價與使用之間盲點多、斷點多。我國自2018年成立國家醫(yī)療保障局以來,在藥物保障、量價掛鉤、規(guī)范流通等方面取得了突出成效,今后的改革重點在于建立信息共享平臺、發(fā)展藥物經(jīng)濟臨床循證,通過總額預算管理和健康績效評估,調動醫(yī)共體規(guī)范用藥與合理用藥的積極性,完善量價集成機制。
四是統(tǒng)一信息化標準和接口,實現(xiàn)信息共享。 居民健康檔案和病案是健康數(shù)據(jù)的重要來源,醫(yī)護機構作為健康數(shù)據(jù)的發(fā)源地,信息共享必須也只能從這里開始。目前,我國醫(yī)護機構數(shù)據(jù)信息資源碎片化情況十分嚴重,已成為推進醫(yī)療信息化和實現(xiàn)信息共享的體制性障礙。應通過三大具體措施推進改革:首先,由有關政府部門構建居民健康大數(shù)據(jù)平臺和多部門信息共享機制,將家庭醫(yī)生簽約情況(包括續(xù)約率、代際同簽情況、簽約服務績效等)實現(xiàn)信息共享;其次,由國家進行頂層設計、多部門聯(lián)合制定醫(yī)護機構信息標準,待醫(yī)護機構實現(xiàn)數(shù)據(jù)集成后,各部門再抓取相關信息實施管理、服務和監(jiān)督,消除機構各自為政的局面;最后,由國家制定法律法規(guī),省級建立招采平臺,建立第三方服務商準入和退出機制,抑制和禁止不正當競爭行為對醫(yī)護機構信息化造成的傷害,實現(xiàn)多方共贏。 (ZGYB-2023.05)
作者 | 楊燕綏 清華大學醫(yī)院管理研究院
來源 | 中國醫(yī)療保險
編輯 | 楊紫萱 吳晗瀟
熱點文章
? 醫(yī)保便民新舉措,看病就醫(yī)更方便、更高效
? 事關醫(yī)保轉移接續(xù)、異地就醫(yī)直接結算,最新便民措施來了!
? “不打招呼、直奔現(xiàn)場” 飛行檢查追回醫(yī)保基金43.5億元
關鍵詞:

營業(yè)執(zhí)照公示信息