文 |?鄧鉑鋆?北方朔風

最近開始推行醫(yī)療領(lǐng)域反腐后，網(wǎng)絡(luò)上的奇談怪論和煽動言論不少。除了某些別有用心的人煽風點火之外，也反映了一個現(xiàn)實的問題，一個醫(yī)患矛盾的重要來源——信息不對稱。

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現(xiàn)代科學的發(fā)展使得醫(yī)學越來越復(fù)雜，而且相對于某些高度理論化的科學，醫(yī)學又有大量的經(jīng)驗化的，不直觀化的部分，同時因為個體差異的存在，使得沒有經(jīng)過醫(yī)學訓練的人難以對較為復(fù)雜的病癥有準確的判斷，其他渠道能提供的醫(yī)學信息往往質(zhì)量低劣，同時不光是疾病與治療，醫(yī)院的管理與運行對于外人也難以理解（本文之中會給出一些很清晰的解釋）。在這種情況下，面對較為復(fù)雜病癥的患者和家屬，往往會產(chǎn)生“只要能治好，其他的不重要”這種心理。

而醫(yī)療腐敗的重災(zāi)區(qū)之一正在于對于這種心理的利用，患者并沒有判斷高價耗材和藥品是否好用的能力，只能選擇去相信醫(yī)生。信任固然是醫(yī)患關(guān)系之中的好事，但無論是腐敗分子還是這些煽風點火的人，顯然也很擅長利用這一點，他們利用對醫(yī)學的信任，再加上樸素的“一分錢一分貨”的態(tài)度，為醫(yī)療行為之中的腐敗空間做辯解，試圖將這種欺騙的行為合理化，似乎只有掏出患者和醫(yī)保的最后一分錢才是為了患者好一樣。

臨床治療中有大量價格昂貴的療法，但是治病這個事情，從來都是根據(jù)具體情況來選擇方案，沒有最貴就是最好的道理。但是患者因為種種原因，無法像醫(yī)生一樣分析情況，這就給了少部分人發(fā)揮的空間。類似于支架這種耗材的濫用，或是某些實際上基本上不起作用的輔助用藥，還是某些價高但是適用范圍極窄的檢查，都可堂而皇之以“對患者有益”來解釋，而這些東西，正是醫(yī)療腐敗最為高發(fā)的區(qū)域。

然而人民群眾也不傻，在面對這種情況的時候，雖然一次兩次會吃虧，但是事情多了總會產(chǎn)生懷疑。但普通人在很多時候是難以判斷醫(yī)生的方案是否有問題的。樸素的懷疑缺乏指導(dǎo)，再加上媒體的煽風點火（說不定這些媒體現(xiàn)在正在為醫(yī)療腐敗洗地），這種不信任，正是許多醫(yī)患矛盾的來源，沒有了信任，無論是醫(yī)生還是患者，很多東西都無從談起。

如果再思考一下，我們能發(fā)現(xiàn)更有趣的事情。無論是那些能吃到這些醫(yī)療腐敗紅利的人，還是這些喜歡斷章取義，胡攪蠻纏的媒體們，他們很多時候，是最擅長定義什么是醫(yī)德，什么是醫(yī)患關(guān)系的一批人，并且還會在面對醫(yī)患矛盾的時候，裝作理客中的表達自己的私貨。最終醫(yī)患關(guān)系受損也罷，醫(yī)療腐敗也罷，受害者并不會是這些既得利益者，而是普通的醫(yī)生和患者，這確實是個挺好的算盤。

從2008年啟動新醫(yī)改以來，我國衛(wèi)生總費用占GDP的比例從4.55%增長至2020年的7.1%，增幅高達56%，我國衛(wèi)生事業(yè)投入不足的問題得到了初步扭轉(zhuǎn)。不可能說2023年的醫(yī)務(wù)人員比2008年更需要“馬無夜草不肥”。而且，有能力獲得各類“灰色收入”的醫(yī)務(wù)人員，也往往是中高年資。

他們一方面在醫(yī)院管理等級制度中獲得較高等級的收入，一方面敗壞了整個醫(yī)務(wù)人員群體的聲譽。醫(yī)療行業(yè)立足于誠信，由于醫(yī)學的不確定性，醫(yī)務(wù)人員必須在病人面前擁有較高的道德風評，否則病人杯弓蛇影，會認為一切病程自然演進導(dǎo)致的病情惡化都是出于醫(yī)務(wù)人員的主觀惡意，這些敗壞醫(yī)務(wù)人員形象的腐敗分子顯然是害群之馬。

再者，隨著醫(yī)?？刭M等措施的日益嚴格，醫(yī)保對醫(yī)院的各類不合理醫(yī)療開支動輒拒付與罰款。很多不合理開支都是那些有能力自我調(diào)節(jié)收入的“前浪”造成的，但是醫(yī)院的損失則要分解到涉事的獨立核算單元——那位前浪領(lǐng)導(dǎo)治療組或科室，由全體醫(yī)務(wù)人員分攤。

“前浪”從腐敗當中獲得超額收益，落袋為安，跟大家均攤罰款仍然有的賺。打擊腐敗，就是保護低收入的小醫(yī)生、小護士不被“前浪”拖累。甚至可以說，打擊腐敗是確保醫(yī)療隊伍后繼有人的最后機會。

可能有人覺得，“學醫(yī)是大后期”的說法，就是暗示低收入的小醫(yī)生“多年媳婦熬成婆”之后，可以像高年資醫(yī)生那樣獲得高額灰色收入，是支持小醫(yī)生度過清貧歲月、確保醫(yī)療隊伍維持人員新陳代謝的重要手段。事實上，醫(yī)療腐敗現(xiàn)象正在打擊醫(yī)療隊伍中正常的技術(shù)、技能“傳幫帶”。

這里需要向大家解釋醫(yī)院的治理結(jié)構(gòu)——由于醫(yī)學的復(fù)雜性及實踐性，當前醫(yī)學人才的培養(yǎng)仍然沒有擺脫中世紀 “學徒制”培養(yǎng)模式。醫(yī)生的職業(yè)前途在各種意義上都是掌握在科室的“前浪”前輩手中。確保臨床安全十八項醫(yī)療核心制度，大部的內(nèi)核都是建立在醫(yī)療體系內(nèi)等級分明的授權(quán)體制上，技術(shù)職稱是決定醫(yī)生在行醫(yī)權(quán)限序列的唯一標準。

而在這個構(gòu)架下，醫(yī)院根據(jù)收治疾病專業(yè)分為各個?？瓶剖?，專科科室下面又分為各種亞?？浦委熃M，由高職稱醫(yī)務(wù)人員領(lǐng)導(dǎo)低職稱醫(yī)務(wù)人員行醫(yī)。科室和治療組同時也是成本與績效核算的單位。年輕醫(yī)生取得了行醫(yī)資格，完成了相應(yīng)的臨床訓練，仍然只是基本勞動力，距離在本職工作中“說了算”，還有相當長的一段路要走。

醫(yī)生職業(yè)的“成人儀式”并不是從學校畢業(yè)，也不是取得行醫(yī)資格，而是成長為治療組組長。成為治療組組長之后，可以制定組內(nèi)住院病人的治療方案，同時能夠常態(tài)化出門診。小醫(yī)生入職三五年可能根本沾不到出門診的邊，更別說決定住院病人的治療方案，肯定沒有開藥拿回扣的資格。

醫(yī)務(wù)人員的成長離不開實踐。實踐的機會來自于自身的努力，更重要的是需要上級的授權(quán)。由于商業(yè)賄賂帶來了超額收益，一些高年資醫(yī)務(wù)人員故意把持專業(yè)技術(shù)，在某醫(yī)院、某科室當“藥霸”、“刀霸”，阻撓低年資醫(yī)務(wù)人員成長。

比如說，心臟支架曾經(jīng)“油水”豐厚。于是前浪老醫(yī)生總是滿臉慈愛，對年輕醫(yī)生說：“做支架手術(shù)遭到的輻射多，你們年輕，先別沾，讓我干”。等到集采把心臟支架的價格打到幾百塊、一千塊，經(jīng)銷商再也沒有能力給回扣，支架手術(shù)的輻射突然就不存在了，老醫(yī)生就突然把支架手術(shù)放手青年醫(yī)生了。

內(nèi)科講究“道破迷津”，看誰有能力解釋病人當下表現(xiàn)和未來的病情發(fā)展。外科各類講學和病情討論多，技術(shù)壁壘較小。就算“前浪”在講學和討論中主要是宣傳給了“講課費”、“勞務(wù)費”的藥企的產(chǎn)品最靈，仍然能讓年輕醫(yī)生從中獲得成長所需的知識。

從這個角度看，一些人為醫(yī)藥腐敗辯護的最主要論點不攻自破——“不喂飽那幾個高級醫(yī)生，他們就不治病了”什么的，更多的年輕醫(yī)生會隨著腐敗的消失成長起來，壯大優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的供應(yīng)能力。

從另外一個角度來講，打擊醫(yī)療腐敗也是有益于我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)升級的。在這次的醫(yī)療反腐風暴之中，我們可以看到除了落馬的醫(yī)療人員之外，還有很多醫(yī)藥企業(yè)，尤其是國內(nèi)的一部分醫(yī)療企業(yè)，大量的資本支出用于營銷支出，而這些企業(yè)的研發(fā)支出卻極低，這些企業(yè)的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)往往也很簡單，幾個效果很可疑的輔助用藥貢獻了主要的收入是很常見的情況。

這種醫(yī)藥生態(tài)是不利于新藥研發(fā)的，如果醫(yī)療反腐可以一定程度改變這種風氣的話，那么一些用于營銷的費用，是可以投入在醫(yī)藥和器械研發(fā)上的，顯然這無論是對于產(chǎn)業(yè)升級的宏觀敘事，還是對于普通人的健康都是好事情。

當然，有人可能會說，這種企業(yè)是搞不了研發(fā)的，這種轉(zhuǎn)型是沒什么可能性的。國內(nèi)的研發(fā)型藥企和他們畫風是不一樣的。這種企業(yè)缺乏研發(fā)能力確實是事實，不過實際情況會復(fù)雜很多。如果這些企業(yè)轉(zhuǎn)型失敗而消失，這也是好事，給更多研發(fā)型的藥企提供空間，能減少一些擺爛的企業(yè)并不是壞事。而如果這些企業(yè)要搞研發(fā)，實際上也不是那么困難。我們能看到很多文章說，藥物研發(fā)往往需要百億的成本，十年二十年的時間，這種說法有一定道理，但也不適用所有情況。

對于一個從源頭機理進行創(chuàng)新的藥物來說，風險成本是很高的，這樣的周期也是很現(xiàn)實的。但是要說明的是，大多數(shù)藥企的創(chuàng)新并不是如此，大多數(shù)創(chuàng)新是在發(fā)現(xiàn)一個路線可行之后，然后沿著路線快速跟進，并且結(jié)合實際情況進行優(yōu)化。這樣的研發(fā)需要的成本和時間也不低，但是百億什么的肯定是要不了的，某些企業(yè)如果能把幾十億的營銷費用拿來做這方面的工作，并不是做不出來這方面的東西。

此外，如果縱觀現(xiàn)在世界醫(yī)藥情況的話，我們還可以發(fā)現(xiàn)，醫(yī)藥研發(fā)有些全新的路線，第一是藥品的研發(fā)和生產(chǎn)都可以外包，這對于外界人士可能很驚訝，但是這方面在醫(yī)藥界已經(jīng)有很長時間了，我國這方面的企業(yè)不在少數(shù)，其中有不少承擔了國際藥企巨頭的研發(fā)與生產(chǎn)外包，很多創(chuàng)新藥企的創(chuàng)立人員也是從這里積累經(jīng)驗的。如果把營銷費用投資在這方面的話，就算某些營銷藥企研發(fā)能力真的接近于0，但是這方面的一條龍服務(wù)總歸是能弄出一點東西的。

第二是，很多大型藥企會收購一些小的，但是有創(chuàng)新性的小藥企完善自己的藥物管線。而因為國內(nèi)選擇學習這方面的人數(shù)量很多，同時醫(yī)藥相關(guān)的配套設(shè)施也越來越齊全，國內(nèi)也涌現(xiàn)出來了很多這方面的小實驗室和公司，而這種小實驗室，無論是哪個國家，最常見的結(jié)局都是因為資金不足而結(jié)束。

如果把營銷和賄賂的錢用來投資這些方面的話，是可以給生命科學相關(guān)的創(chuàng)新提供更多的空間的。大多數(shù)這種小實驗室的價格，是遠遠比不上某些公司的營銷年費的。

當然，雖然這符合產(chǎn)業(yè)升級和醫(yī)療創(chuàng)新的基調(diào)，但是醫(yī)療研發(fā)投入的回報是有風險的，很有可能研發(fā)最終打了水漂。但是從社會整體收益來說，這些打了水漂的錢可以更全社會帶來正收益，而不是像是賄賂這種損害大多數(shù)人利益，肥了少數(shù)人的方式。

這也是我國發(fā)展的必然方向，就像是這些年醫(yī)療器械的創(chuàng)新離不開這些公司研發(fā)人員的努力和政策的支持，但是更是整體工業(yè)界升級的結(jié)果。

我國醫(yī)藥界，是必然需要面對這樣一場產(chǎn)業(yè)升級的，而當下所謂的“反腐就沒醫(yī)生了”，無非是既得利益者傳統(tǒng)詭辯術(shù)的再次展現(xiàn)。

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