2023年6月17日，2023年第60屆歐洲腎臟協(xié)會(huì)大會(huì)（ERA）精彩不斷，在本次大會(huì)上，有兩項(xiàng)重要研究公布，其意義深遠(yuǎn)，可能會(huì)對(duì)腎內(nèi)科的臨床實(shí)踐和未來(lái)的臨床研究產(chǎn)生重大影響！這兩項(xiàng)研究分別為：“GFR slope as a surrogate endpoint for kidney failure in clinicaltrials: an updated Meta-analysis（腎小球?yàn)V過(guò)率[GFR]斜率作為臨床試驗(yàn)中腎功能衰竭的替代終點(diǎn):一項(xiàng)更新的Meta分析）”和“Exerciseduring hemodialysis in patients with chronic kidney failure（慢性腎衰竭患者血液透析期間的運(yùn)動(dòng)）”。

GFR斜率或?yàn)榕R床硬終點(diǎn)

(資料圖)

研究背景

傳統(tǒng)評(píng)估慢性腎臟?。–KD）治療方案的工具為腎衰竭和血清肌酐翻倍，然而，一旦患者發(fā)生上述事件，則意味著患者進(jìn)入了CKD晚期。對(duì)個(gè)體患者而言，發(fā)生終點(diǎn)事件后，其腎功能幾乎不可逆轉(zhuǎn)。此外，為了觀察上述事件，臨床研究需要較長(zhǎng)的隨訪期?；谏鲜鲈?，目前一些注冊(cè)的臨床研究，使用GFR斜率作為評(píng)估藥物療效的替代終點(diǎn)。那么，這種替代終點(diǎn)是否能有效反映藥物治療的療效呢？

基于此，來(lái)自荷蘭格羅寧根大學(xué)的Hiddo Lambers Heerspink教授及其團(tuán)隊(duì)開展了GFR斜率相關(guān)的Meta分析以期了解GFR斜率可否真正作為腎衰和血清肌酐翻倍的替代終點(diǎn)。

研究設(shè)計(jì)

這項(xiàng)Meta分析旨在評(píng)估GFR斜率與傳統(tǒng)臨床硬終點(diǎn)之間的關(guān)系，其中傳統(tǒng)臨床硬終點(diǎn)的定義為①腎衰+接受腎臟替代治療；②GFR持續(xù)＜15ml/min/1.73㎡；③肌酐翻倍。

研究數(shù)據(jù)來(lái)源于Medline、Embase和Cochrane，時(shí)間范圍為數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2020年12月發(fā)表的文獻(xiàn)。Meta分析的納入標(biāo)準(zhǔn)為：①成人隨機(jī)對(duì)照研究（FSGF FONT研究除外）；②隨訪時(shí)間＜12個(gè)月，首次隨訪則需要血清肌酐數(shù)據(jù)；③隨訪時(shí)間＞12個(gè)月，首次隨訪需要蛋白尿和GFR數(shù)據(jù)；④基線GFR＞15ml/min/1.73㎡。

由于部分藥物治療可能導(dǎo)致患者的GFR在急性期下降，但可以延緩慢性期GFR的下降。因此，研究采用了急性期、慢性期和總體GFR斜率（圖1）對(duì)藥物進(jìn)行評(píng)估。具體定義為，急性期GFR斜率為第一次隨訪和第3個(gè)月隨訪時(shí)GFR之間的差異；慢性期GFR斜率的定義為第三個(gè)月GFR作為基線，與3年后的GFR之間的差異；總體GFR斜率為基線GFR與3年后GFR之間的差異。

圖1急性期、慢性期和總體GFR斜率之間的計(jì)算方法

值得注意的是，研究團(tuán)隊(duì)根據(jù)臨床研究的干預(yù)類型和患者疾病將其分為以下四類：

①糖尿?。ú幌抻贑KD或糖尿病腎?。?；

②腎小球疾病；

③其他原因引起/原因不明的CKD

④心血管疾病

研究結(jié)果

總計(jì)入組66項(xiàng)研究，其中其他原因引起/原因不明的CKD28項(xiàng)、糖尿病21項(xiàng)、腎小球疾病10項(xiàng)，以及心血管疾病7項(xiàng)。這些研究的詳細(xì)基線信息請(qǐng)見下表（表1）。

表1 研究的基線信息

備注：RASB為腎素- 血管 緊張素系統(tǒng)阻滯劑；SGLT-2i為鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑；DPP-4i為二肽基肽酶4抑制劑；GLP-1Ra為胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑；MRA為鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑；eGFR為估算腎小球?yàn)V過(guò)率，單位ml/min/1.73㎡；ACR為尿蛋白肌酐比，單位mg/mmol；疾病進(jìn)展為eGFR的變化，單位為ml/min/1.73㎡/年。

經(jīng)分析后發(fā)現(xiàn)3年的總體斜率與傳統(tǒng)臨床硬終點(diǎn)之間有非常強(qiáng)的相關(guān)性（R2=0.97[0.82~1.00]；Slope=-0.35[-0.42~-0.29]；圖2），而慢性期斜率呈現(xiàn)中度相關(guān)性（R2=0.55[0.25~0.77]；Slope= -0.33[-0.46~-0.20]；圖3）。

圖2 3年總體GFR斜率與傳統(tǒng)臨床硬終點(diǎn)之間的關(guān)系

圖3 慢性期GFR斜率與傳統(tǒng)臨床硬終點(diǎn)之間的關(guān)系

在亞組分析中，不論是其他原因引起/原因不明的CKD、糖尿病、腎小球疾病以及心血管疾病患者，他們的GFR總體斜率都與傳統(tǒng)臨床硬終點(diǎn)高度相關(guān)（圖4）。同時(shí)，患者的GFR和蛋白尿水平也與GFR總體斜率相關(guān)。

圖4 亞組分析結(jié)果

總的來(lái)說(shuō)，該研究證實(shí)，慢性期和總體GFR斜率與傳統(tǒng)臨床硬終點(diǎn)密切相關(guān)，可以預(yù)測(cè)患者發(fā)生傳統(tǒng)臨床硬終點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，因此這可以認(rèn)為是新一類的臨床硬終點(diǎn)。這一發(fā)現(xiàn)將改變臨床研究的設(shè)計(jì)方案，并且有助于政策的改變，如在藥物評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中加入慢性期和總體GFR斜率。最后，醫(yī)生可以根據(jù)患者的慢性期和總體GFR斜率，告知患者發(fā)生傳統(tǒng)臨床硬終點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，Hiddo Lambers Heerspink教授認(rèn)為，該研究結(jié)果可以改變臨床研究和臨床實(shí)踐。

血透期間運(yùn)動(dòng)有助于患者預(yù)后

研究背景

血液透析是終末期腎臟?。‥SKD）患者的主要治療選擇之一。大部分血透患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的身體不適以及虛弱。為了改善上述癥狀，透析期間運(yùn)動(dòng)似乎是一種有效方法。然而，樣本量小、隨訪時(shí)間較短，使得部分臨床醫(yī)生始終未接納血液透析間運(yùn)動(dòng)。來(lái)自德國(guó)科隆大學(xué)的Gero D Von Gersdorff教授及其團(tuán)隊(duì)開展了DiaTT研究，以期分析透析間運(yùn)動(dòng)對(duì)血透患者的影響。

研究設(shè)計(jì)

這是一項(xiàng)多中心、整群隨機(jī)對(duì)照研究，也是一項(xiàng)真實(shí)世界研究，所有有能力接受血液透析期間運(yùn)動(dòng)的成人患者均可參加。具體納入標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡≥18歲；②非臥床透析，且透析史＞4周；③沒(méi)有腎移植計(jì)劃；④沒(méi)有運(yùn)動(dòng)禁忌癥。

所有入組患者按照1:1的比例分為運(yùn)動(dòng)組和對(duì)照組（接受常規(guī)治療）。運(yùn)動(dòng)組接受的運(yùn)動(dòng)為8個(gè)主要肌肉群的阻抗訓(xùn)練（30min）、床上自行車運(yùn)動(dòng)（30min）、每月增加5%的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。每次訓(xùn)練由一位教練監(jiān)督和指導(dǎo)，保證運(yùn)動(dòng)質(zhì)量（圖5）。

圖5 透析期間的鍛煉及主次要結(jié)果

研究的主要終點(diǎn)為患者的運(yùn)動(dòng)功能（STS60評(píng)分，即60s內(nèi)患者能站立和坐下多少次），次要終點(diǎn)為運(yùn)動(dòng)能力，包括6min步行距離（6MWT）、起立行走計(jì)時(shí)測(cè)試（TUG）和握力測(cè)試（GST）、生活質(zhì)量（SF-36）、生存時(shí)間、住院次數(shù)與天數(shù)、主要心血管不良事件（MACE）。這些項(xiàng)目分別在基線、3、6、9、12個(gè)月期間進(jìn)行一次檢測(cè)與隨訪。

研究結(jié)果

總計(jì)入組并納入分析了917例患者，其中對(duì)照組471例患者，運(yùn)動(dòng)組446例患者。對(duì)照組和運(yùn)動(dòng)組的平均年齡、女性占比分別為66.5±14.0歲和65.3±14.7歲以及37.6%和40.4%。值得注意的是，在兩組中，86.0%和81.6%的患者，每日服用處方藥的種類≥7種。

兩組的基線STS60評(píng)分均為16.2，但在隨訪12個(gè)月后，運(yùn)動(dòng)組的STS60評(píng)分增加為19.2，對(duì)照組降低為14.7。校正年齡、性別等因素后，與對(duì)照組相比，運(yùn)動(dòng)組的STS60評(píng)分顯著增加，組間差異為3.85（95% CI，2.22~5.48；P＜0.0001；圖6）。此外，6MWT和TUG評(píng)分都有所改善。

圖6 主要研究終點(diǎn)

在生活質(zhì)量方面，SF-36中的運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分在兩組間有顯著差異。運(yùn)動(dòng)組的運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分顯著增加，而對(duì)照組則降低了1.86（95% CI，-3.72~0.00）；而且運(yùn)動(dòng)組的活力也有所改善（-6.01；95% CI，-9.39~-2.63）。

在安全性方面，兩組之間的住院次數(shù)（P=0.024）和天數(shù)（P = 0.036）均有顯著差異（P＜0.05）。此外，透析間低血壓、肌肉痙攣和針頭/導(dǎo)管恐懼的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著差異。

總的來(lái)說(shuō)，該研究證實(shí)，在真實(shí)世界的透析環(huán)境中，對(duì)有多種基礎(chǔ)疾病或合并癥的腎衰患者而言，經(jīng)過(guò)12個(gè)月的透析期間運(yùn)動(dòng)，可以改善身體功能和住院次數(shù)和中位天數(shù)，并且安全性較高。

參考文獻(xiàn)：

1. HiddoLambers Heerspink. GFR slope as a surrogate endpoint for kidney failure inclinical trials: an updated Meta-analysis. ERA 23. Jun 17,2023.

2. Gerovon Gersdorff. Exercise during Hemodialysis in Patients with Chronic KidneyFailure. ERA 23. Jun 17,2023.

3. KirstenAnding-Rost，Gero von Gersdorff，Pia von Korn，et al. Exercise duringHemodialysis in Patients with Chronic Kidney Failure. NEJM Evidence. Jun 17，2023.