文丨國煒

(資料圖)

理賠作為保險服務(wù)的最后一個環(huán)節(jié)，直接影響著消費者對保險的體驗感與獲得感，也成為影響保險業(yè)口碑的關(guān)鍵所在。

近年來，在保險業(yè)由銷售驅(qū)動向著服務(wù)驅(qū)動轉(zhuǎn)型的過程中，理賠服務(wù)逐漸成為越來越多險企的“兵家必爭之地”。尤其是在伴隨消費者生命周期全過程的壽險業(yè)，對理賠服務(wù)能力的打造更是各險企的重中之重，且不論朋友圈中的代理人時常秀出來彰顯公司大愛與大責(zé)任的客戶理賠記錄及配套小故事，越來越多的壽險公司也在試圖把理賠打造成自身服務(wù)能力以及“以客戶為中心”經(jīng)營的標桿旗幟。

自7月以來，多數(shù)險企陸續(xù)披露了2023上半年理賠報告。截止至7月底，根據(jù)《今日?！返牟煌耆y(tǒng)計，已有43家人身險公司披露了理賠服務(wù)半年報，上半年各險企合計賠付金額達971億元，合計賠付案件超2231萬件。此外，披露賠付客戶數(shù)的17家險企上半年合計賠付客戶超877萬人次。

在理賠金額、賠案數(shù)量以及服務(wù)客戶數(shù)量之外，一些在理賠服務(wù)中較為突出的現(xiàn)象也引起了行業(yè)的關(guān)注，比如人均賠付、件均賠付以及賠付時效等影響客戶體驗的核心指標。

只不過，相較于行業(yè)約90家主體的體量，這些洋洋灑灑披露理賠報告公司的數(shù)量尚不足行業(yè)一半，且對披露的指標與口徑也是各有各的說法。

這種極盡展現(xiàn)的行業(yè)理賠全貌，固然努力的在扭轉(zhuǎn)長期以來盛行于民間對行業(yè)“這也不賠、那也不賠”的流言蜚語，但這種數(shù)量上與標準的擰巴，總讓人感到幾許違和感。

尤其考慮到上半年看似火熱的市場氛圍與經(jīng)營業(yè)績，這種感覺更甚。

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-Insurance Today-

上半年的火熱與理賠的數(shù)據(jù)

呈現(xiàn)一股濃重的割裂感

對于理賠報告而言，賠付金額歷來都是消費者和市場最關(guān)注的指標，也是險企階段性理賠服務(wù)成果的重要證明。

2023上半年，在《今日?！方y(tǒng)計的43家人身險公司中，賠付金額超百億的有三家，分別同比增長18.7%、7.5%以及20.88%。除此之外，多數(shù)險企的賠付金額也都出現(xiàn)了不同幅度的同比上漲。看上去，隨著人民群眾保險保障意識的提升以及壽險業(yè)高質(zhì)量轉(zhuǎn)型進程的深入推進，保險在風(fēng)險減震方面的功能也得到了進一步的改善。

如果將人身險公司上半年的賠付金額與同期保費收入橫向比較，多數(shù)險企二者之間的差額都較為懸殊，甚至達到了十幾倍。聯(lián)想上半年這一波史無前例的3.5%的增額終身壽停售式井噴，有太多的公司實現(xiàn)了百分之幾十甚至百分之百的新單增幅。

如此看，固然險企上半年的賠付金額來源于過去一定時期內(nèi)的保費收入，而上半年的保費收入對應(yīng)的則是未來可能存在的賠付，二者之間并不能構(gòu)成直觀的因果關(guān)系。

同時，從保費結(jié)構(gòu)來看，壽險類產(chǎn)品也是絕對的大頭，而這類產(chǎn)品大多數(shù)歸宿其實是退?；驖M期給付，真正的保障杠桿程度其實極為有限，甚至在銷售端就是被當(dāng)做理財來運作。而真正在賠付上的主力，其實是健康險類的產(chǎn)品。

這么看來其實就有個明顯的現(xiàn)象，即占據(jù)龐大規(guī)模保費的產(chǎn)品并非是理賠的核心，而與理賠最為密切的產(chǎn)品在業(yè)務(wù)端相對占比很小。于是，盡管保障是保險經(jīng)營的初心和基礎(chǔ)，但就兩組數(shù)據(jù)而言，倒是形成了一種極為割裂的局面。

同時，上半年在賠付件數(shù)方面，頭部公司仍名列前茅，有7家險企賠付件數(shù)超百萬件。畢竟無論是賠付金額還是件數(shù)，都與保費規(guī)模正相關(guān)。

而在件均賠付金額與人均賠付金額方面，中小型險企的賠付額度則相對頭部企業(yè)更高，不同險企的賠付額度差異較大。在14家公布人均賠付相關(guān)數(shù)據(jù)的人身險公司中，僅有4家的人均賠付額在一萬以上，其余均在千元水準。

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-Insurance Today-

164億醫(yī)療賠付+263億重疾賠付下的百態(tài)

重疾件均賠付5萬，中小型企業(yè)較高

作為依然是人身險公司理賠絕對主力的健康險，根據(jù)對險企理賠半年報的統(tǒng)計，醫(yī)療險理賠件數(shù)最多，重疾險賠付金額最多。

其中，有31家人身險公司披露了醫(yī)療險賠付情況，2023上半年合計賠付金額超164億元，合計賠付件數(shù)超687萬件；

有34家人身險公司披露了重疾險的賠付情況，上半年合計賠付金額262.57億元，合計賠付件數(shù)超18萬件。

在醫(yī)療險賠付方面，絕大多數(shù)險企的件均賠付額都在一萬元以下，集中在千元范圍內(nèi)，甚至有部分險企的賠付額只有幾百元，正好契合了醫(yī)療險“小額多次”的特點。值得關(guān)注的是，醫(yī)療險并非壽險企業(yè)經(jīng)營的主力險種，但在上半年的賠付依然達到了險企整體賠付金額的近十分之一，有效發(fā)揮了其作為人民群眾基本醫(yī)療保障重要補充的功能。

在重疾險方面，作為壽險企業(yè)經(jīng)營的主力產(chǎn)品之一，在消費者罹患重大疾病后的就診費用以及收入損失補償上，依然能夠發(fā)揮一定的作用。多數(shù)險企的件均賠付金額都在20萬元以下，僅有7家險企的件均賠付金額超過了20萬元，超過30萬元的只有一家，其中不乏國富人壽、信泰保險、北京人壽等中小型壽險公司的身影。而平安人壽、太保壽險等頭部企業(yè)的件均金額都相對較低，在10萬元以下。

當(dāng)然，據(jù)有調(diào)查表示，當(dāng)前重疾險的件均理賠金額是在5萬元左右，這樣看來，這種賠付情況看上去應(yīng)當(dāng)較為理想。

但披露重疾險公司的數(shù)量其實不到行業(yè)半數(shù)，更為普遍的情況到底怎樣，其實也難下定論。而且根據(jù)對重大疾病治療費用的相關(guān)統(tǒng)計，癌癥的平均治療費用為22-50萬元，重大器官或造血干細胞移植術(shù)的平均治療費用為22-50萬元，以此來看，絕大多數(shù)消費者的重疾保障額度尚無法覆蓋重大疾病的治療費用，保障水平仍有待進一步提升。

這不僅需要繼續(xù)提高消費者的保險保障意識，完善個人保障配置，更要在供給端研發(fā)設(shè)計更多能夠滿足消費者不同層次需求的健康險產(chǎn)品，助力多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。

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-Insurance Today-

90%獲賠率的背后：

從“理賠難”走向“應(yīng)賠盡賠”

理賠能拯救行業(yè)嗎？

隨著壽險業(yè)高質(zhì)量轉(zhuǎn)型進程的不斷推進，險企逐步從過去“重產(chǎn)品輕服務(wù)”的經(jīng)營慣性中調(diào)頭，理賠不再僅僅被作為成本控制的方式之一而加以限制，而是作為險企的生產(chǎn)力之一，在提升客戶體驗以及挖掘客戶更深層次的保障需求方面不斷釋放出價值。

并且，在近年來重疾險、醫(yī)療險銷售遇冷，人身險行業(yè)增長一度陷入低迷的背景下，理賠也隨之成為險企競爭的焦點所在。保險業(yè)在社會大眾心目中“理賠難”的形象正在逐步向著“應(yīng)賠盡賠”加速轉(zhuǎn)變。

在“健康中國”戰(zhàn)略指引以及保險公司紛紛開辟康養(yǎng)戰(zhàn)略第二增長曲線的時代背景下，理賠也被賦予了新的內(nèi)涵，成為險企提升客戶獲得感與體驗感的重要窗口。結(jié)合各人身險公司的理賠報告來看，理賠時效和獲賠率成為衡量客戶體驗最關(guān)鍵的指標。

據(jù)統(tǒng)計，共有26家險企披露了平均理賠時效，得益于數(shù)字化建設(shè)及線上化理賠流程的推廣，賠付用時已普遍縮短為3天之內(nèi)，部分險企甚至已實現(xiàn)不到半天即可賠付。在獲賠率方面，共有24家險企披露了相關(guān)數(shù)據(jù)，獲賠率均值達98%以上，頭部人身險公司的獲賠率甚至均在99%以上。

但也要注意到，目前保險行業(yè)的理賠服務(wù)也同樣存在著指標不統(tǒng)一、透明度較低的現(xiàn)象，未來隨著理賠在險企價值增長中逐漸顯現(xiàn)價值和作用，借助于醫(yī)療數(shù)據(jù)打通和數(shù)字化技術(shù)的進一步普及推廣，理賠服務(wù)也將向消費者全生命周期下的醫(yī)療和健康管理需求進一步擴展，與理賠伴生的服務(wù)將成為壽險公司未來建設(shè)的重點。

只是從整個保費市場來看，保費型產(chǎn)品與理賠型產(chǎn)品的失衡不僅將長期存在，而且肯定也將不可避免地影響受眾對于保險的感知，理賠時效再短、獲賠率再高，可能也沒法扭轉(zhuǎn)萬億級市場中占據(jù)大比例保費的產(chǎn)品展現(xiàn)出理賠的功用，而且用戶可能根本不知道這種產(chǎn)品是沒什么理賠能力的，當(dāng)然，用戶也不一定知道這種產(chǎn)品是保險。

當(dāng)然，高質(zhì)量的理賠絕對也是行業(yè)良性發(fā)展的表現(xiàn)，也是行業(yè)不可或缺、必須重視的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。只是，無論是造成行業(yè)現(xiàn)狀的最根本原因，還是行業(yè)當(dāng)前面臨的最大困境，再好的理賠，又能幫上什么呢。

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